医保指南

MEDICAL INSURANCE

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医疗保障主要是对全县参加新型农村合作医疗人口实行“四重医疗”保障，即新农合基本医疗保险、大病商保、民政计生医疗救助、慢性病医疗扶助；医疗健康免费服务对辖区所有常住人口包含：家庭医生签约服务；公共卫生免费服务；妇幼健康免费服务；以上政策涉及到所有人群但对全县建档立卡贫困户及精准扶贫11类人群有特殊优惠具体内容如下：

一、救助农村贫困人口医疗保障资金（精准扶贫11类人群）

（一）救助保障对象范围:1.精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；2.特困供养人员；3.最低生活保障家庭成员；4.享受抚恤补助的优抚对象；5.计生“两户”家庭成员；6.二十世纪六十年代初精减退职老职工；7.艾滋病人和艾滋病机会性感染者；8.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；9.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；10.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；11.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

（二） 资助参合（保）政策

1、对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职困难老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的严重精神障碍患者参合（保），个人应缴费用由县民政局给予全额资助；最低生活保障家庭成员，低收入家庭人口的重病患者、重度残疾人以及老年人，个人应缴参合（保）部分资助费用，县民政局按省州的相关标准执行。

2、农村计生“两户”(含失独家庭)夫妻及其未满18周岁子女参合(保），个人应缴部分资金由县财政承担，县卫生和计划生育局代缴；参加城乡居民养老保险，给予缴费补贴，缴费补贴资金由县财政承担，县卫生和计划生育局代缴。

二、基本医疗保险补偿政策（第一重医疗保障：辖区参合人群）

1、门诊补偿

（1）普通门诊补偿：新农合门诊补偿封顶线为600元/人/年。县级定点医疗机构补偿50%，乡镇（街道）和村级定点医疗机构补偿70%。城镇居民门诊统筹报销封顶线为210元/人/年。

（2）慢特病门诊补偿

一是对高血压（II、III期）、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性肠结核、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗、肾病综合征、痛风、成年人支气管哮喘、心血管介入治疗后一年、风湿性心脏病等29种特殊门诊发生医疗费用按同级医院住院补偿比例予以补偿，不设起付线，封顶线合并到住院封顶线。

二是对农村儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等24种重大疾病门诊发生医疗费用不设起付线、封顶线，补偿比例为80%。

2、住院补偿

（1）住院起付线：省内各级医疗机构起付线分段标准为：乡级定点医疗机构50元，县级定点医疗机构200元，州级定点医疗机构400元，省级Ⅰ类定点医疗机构1000元（非转诊1500元），省级Ⅱ类定点医疗机构1500元（非转诊2000元）。异地医疗机构转诊、备案1000元，非转诊、非备案1500元。

（2）住院补偿比例：乡级定点医疗机构90%，县级定点医疗机构80%，州级定点医疗机构65%，省级定点医疗机构及异地医疗机构医疗费用＜5000元的部分55%、医疗费用≥5000元的部分65%。非转诊及非备案在本州州级定点医疗机构、省级定点医疗机构、异地医疗机构30%。

（3）每人每年最高封顶线20万元。

（4）对救助保障对象范围的11类人群，凭本人和本家庭有效证件经逐级转诊住院的，在同级定点医疗机构住院补偿比例提高5个百分点。

（三）重大疾病补偿

儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等 24 种重大疾病在省规定的临床路径范围内的费用按省级重大疾病政策标准执行；不在省规定的临床路径范围内在我省、州和县定点医疗机构住院诊疗的，不设起付线和封顶线，补偿比例80%。

三、大病保险报销政策（第二重医疗保障：辖区参合人员）

大病保险资金已实行州级统筹，利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病保险。对个人自付合规的医疗费用年度累计超过5000元以上的部分，纳入赔付范围，实行分段报销方式进行，保底补偿100元（即补偿不足100元的按100元补偿）。具体补偿比例如下。

个人住院自付合规医疗费用年度累计超过5000元以上部分    大病保险补偿比例    非经转诊或非经备案补偿比例

1-10000元    50%    30%

10001-30000元    60%    40%

30001元以上    80%    60%是城镇居民的按《黔东南州城镇居民大病保险实施方案》规定执行。

四、民政、计生扶助（第三重医疗保障）

（一）、计生扶助：认真落实计划生育奖励、保障、救助、优惠“四项制度”政策，对农村计生“两户”家庭实施精准扶贫。一是计生“两户”家庭成员参合（保）个人应缴费用全部由计生利益导向资金列支。二是计生“两户”家庭参合成员，减免医疗费用个人负担部分的100%。三是对农村计生“两户”家庭给予教育扶持。凡参加全日制普通高等院校招生考试录取高等专科以上学校的农村计生“两户”子女给予一次性奖励金（1000元---10500元）。四是女方年满45周岁、男方年满50周岁的农村计生“两户”夫妇，每人每月领取60元的养老金。

（二）、民政医疗救助政策

1、精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者，特困供养人员，最低生活保障对象中的长期保障户、80岁以上老年人，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等保障后，政策范围内医疗费用保障水平达到100%。

2、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者 （除基本医疗保险规定的重大疾病患者），最低生活保障对象，二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分在年救助封顶线内按不低于70%的比例由民政医疗救助金给予救助。

3、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县人民政府规定的其他特殊困难人群，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分，经申请认定，在年救助金封顶线内按不低于60%的比例由民政医疗救助金给予救助。

4、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后，政策范围内医疗费用保障平均水平达到90%以上。

五、提高建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平（第四重医疗保障）

  （一）救助范围和对象：全县参加新农合且在册建档立卡农村贫困人口。

（二）救助病种

（1）慢性病29种。即：高血压病（Ⅱ、Ⅲ期），糖尿病，心脏病并发心功能不全，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，恶性肿瘤放化疗（重大疾病除外），白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，癫痫，精神病，活动性结核病，脑出血及脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺气肿，慢性溃疡性结肠炎，甲状腺功能减退，肝豆状核变性，帕金森氏病，重症肌无力，器官移植抗排治疗，肾病综合征，痛风，成年人支气管哮喘，心血管病介入治疗术后一年，风湿性心脏病。

(2)重大疾病24种。即：农村儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂。

（三）救助标准

1．新农合慢性病基本医疗补偿

门诊和住院补偿不设起付线和封顶线；住院补偿比例：乡镇卫生院提高5%，其他医疗机构提高10%。

 2．新农合大病保险补偿

降低大病保险起付线，提高补偿比例，慢性病和重大疾病门诊和住院合规医疗费用一并纳入大病保险补偿。个人年度内自付合规医疗费用累计起付线3000元，实行分段补偿，不设封顶线，保底补偿200元（即补偿不足200元的按200元补偿）。具体补偿比例如下：

个人住院自付合规医疗费用年度累计超过3000元以上部分    大病保险补偿比例    非经转诊或非经备案补偿比例

1-10000元    60%    40%

10001-30000元    70%    50%

30001元以上    90%    70%3．精准扶贫医疗救助

按照《中共黎平县委办公室  黎平县人民政府办公室关于印发〈关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案〉的通知》（黎平党办发〔2016〕15号）文件规定的救助标准执行。

4．专项医疗救助

（1）政策范围内门诊和住院医疗费用经新农合基本医疗保险、大病保险补偿和精准扶贫医疗救助后，剩余的个人自付合规医疗费用由慢性病救助基金予以全额救助。省内定点医疗机构住院未经转诊、省外医疗机构住院未经备案的一律不得享受救助。  

（2）目录外药品救助：凡在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及县级以上公立医院门诊和住院治疗用药超出《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》外并有国家食品药品监督管理部门批准文号的药品费用，由慢性病救助基金救助。救助比例为：州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）70%，县级公立医院65%，州级公立医院55%，省内州外公立医院50%，省外公立医院45%；进口药品按以上标准下浮20%；不设起付线，封顶线每人每年2万元。购买目录外药品一次处方量应在15日用量内或最小包装剂量。

六、农村贫困人口大病专项救治（特殊医疗扶助）

（一）救治对象

 1.“全国健康扶贫动态管理系统”中罹患以下疾病的农村建档立卡贫困人口，救治病种为儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等7类13种疾病。

 2.经民政部门核实核准的罹患上述疾病的非建档立卡农村特困供养人员和低保对象。

（二）救治标准

通过基本医保、大病保险和医疗救助制度的紧密衔接，形成保障合力，对符合13种大病临床路径的专项救治对象实行免费救治。

1.儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）：实施按病种定额付费，定额费用新农合报销比例为80%，民政医疗救助20%。

2.终末期肾病：实施年度按病种定额付费，定额费用新农合报销比例90%，民政医疗救助10%。

3.儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌：根据治疗方式，分别实施按病种定额付费和按病种限额付费，定额或限额费用内，新农合报销比例80%，民政医疗救助10%（在年度最高救助限额内）后，直接进入大病保险保障范围，不设起付线，不受目录限制，报销剩余费用。

七、疾病应急救助（特殊医疗扶助）

（一）救助对象：

1.在县内发生急重危伤病，需要急救，无法查明身份且无力缴费的患者。

2.身份明确但基本生活难以维持，无力支付相应急救医疗费用。

（二）补偿程序：

由医疗机构持急救对象的身份确认审批表、住院票据、费用清单等向县卫计局申报，会同公安、民政、人社、财政部门审核确认，将费用拔到医疗机构。每半年统计补偿一次。

八、全面实行农村贫困人口州域内先诊疗后付费

在全州定点医疗机构住院的参合农村贫困人口，持医保证（卡）、有效身份证件办理住院手续，医疗机构审核患者参合情况和救助身份，与其签订先诊疗后付费协议，患者无需交纳住院押金，直接住院治疗，在州域内新农合定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”，“一站式”即时结算。

九、推进家庭医生签约服务（辖区内所有人群）

家庭医生为签约服务对象提供约定的基本医疗和基本公共卫生服务，按服务包按年收取服务费；个性化、特需健康管理服务按相关规定另行收费。服务费由基本医保基金（新农合、城镇居民、职工医保）、基本公共卫生服务经费给予补贴。基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按规定给予报销，签约服务之外的收费项目按现行有关规定执行。

1.签约服务费标准：8元/人，其中基本公共卫生服务补助经费5元/人，基本医保基金补助（新农合或城镇职工与城镇居民医疗保险）3元/人。

2.提高门诊住院报销比例：签约服务对象属于精准扶贫参合人员门诊补偿比例在同级定点医疗机构基础上提高5%；在本州范围内县（市）、乡（镇）两级医疗机构或经转诊、备案至州级以上医疗机构住院不设起付线，比例在同级医疗机构基础上提高5%。

3.降低住院起付线：签约服务对象属于建档立卡农村贫困人口慢性病参合人员，新农合门诊和住院补偿不设起付线和封顶线，住院补偿比例乡镇卫生院提高5%;大病保险累计起付线下调至3000元，实行分段补偿，不设封顶线，保底补偿200元，补偿比例在原基础上提高10%。

4.免收诊疗费：所有签约服务对象在本县乡镇卫生院门诊诊治的，免收诊疗费的个人支付部分。

十、公共卫生免费服务项目（辖区内所有人群）

1.为辖区内常住居民免费建立居民健康档案。

2.为辖区内常住居民提供免费的健康教育。

3.为辖区内常住儿童提供免费的预防接种服务。

4.为辖区内0—6岁儿童提供免费的健康管理服务。

5.为辖区内常住居民提供免费的孕产妇健康管理服务。

6.为辖区内常住65岁以上老年人提供免费的一年一次的健康体检。

7.为辖区内慢性病患者提供免费的体检和随访服务（高血压、糖尿病）。

8.为辖区内重性精神疾病患者每年进行一次免费的体检和随访工作。

9.协助疾病预防控制中心做好传染病疫情和突发公共卫生事件，收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）定。

10.及时发现和报告食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件。

11.为辖区内65岁以上老年人和0—3岁儿童免费做好中医药健康管理。

12.为辖区内有结核病患者免费提供服药指导和随访服务。

十一、妇幼健康免费服务项目（辖区内所有人群）

1、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断项目

免费服务对象：县域内居住的所有孕产妇及新生儿

2、地中海贫血防控项目

免费服务对象：为我县1150对计划怀孕和新婚夫妇提供筛查服务

3、增补叶酸预防神经管畸形项目

免费服务对象：县域内计划怀孕妇女。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

4、儿童营养改善项目

免费服务对象：我县农村6-24个月婴幼儿免费领取儿童营养包。

5、儿童听力筛查项目

免费服务对象： 为我县3500个农村户籍新生儿提供免费听力筛查。

6、新生儿遗传代谢疾病筛查

免费服务对象：为我县3500个农村户籍新生儿提供免费疾病筛查。

7、免费孕前优生健康检查项目

免费服务对象：为全县城乡符合生育政策、计划怀孕的城乡夫妇（包括流动人口计划怀孕夫妇）规范开展免费孕前优生健康检查服务。

8、避孕药具

免费服务对象：为我县城乡需要药具避孕的人口（包括流动人口）。